高知県外で予防接種を受ける方へ

　お子様の定期予防接種について、里帰りなどの事情により高知県外の医療機関等で接種を希望する場合、必ず事前に申請手続きをお願いします。
【申請方法】
　県外定期予防接種実施申請書（様式第１号）に必要事項を記入し、母子健康手帳を持参のうえ健康づくり課に提出してください。申請書を提出後、接種できるまでに時間を要する場合があります。早めの提出をお願いします。
【接種方法】
　滞在先市区町村または実施予定医療機関等の実施方法により、予防接種費用を(1)いったん全額自己負担していただく場合と、(2)支払が不要な場合があります。（事前に連絡します。）
(1)接種費用をいったん全額自己負担していただく場合
　医療機関等へ予約後、接種します。
　接種後、費用を自己負担で直接医療機関等にお支払ください。接種日から６か月以内に償還払い（払い戻し）の手続き（下記「償還払い（払い戻し）の手続きに必要な書類」を健康づくり課に提出）をしてください。手続き後、市が定めた額の範囲内で払い戻します。
(2)接種費用の支払が不要　
　医療機関等へ予約後、接種します。医療機関等に接種費用の支払いはありません。
　
※申請した予防接種を完了せずに滞在を終えた場合は、ご連絡ください。
※高齢者肺炎球菌感染症、インフルエンザの定期予防接種については、償還払いはできません。

【償還払い（払い戻し）の手続きに必要な書類】
・予防接種費償還払い申請書兼請求書（様式第３号）
・接種した県外医療機関等の領収書（原本）
・母子健康手帳（写し）又は予防接種済証（写し）
・振込先通帳の写し（振込先金融機関名、支店名、口座番号・名義のわかるもの）
・記録後の予診票または写し
・印鑑（認印可）
※接種見合わせの際の問診料については、償還払いの対象外となります

【お問い合わせ先】
〒７８１−１１０１
土佐市高岡町甲１７９２−１
土佐市健康づくり課
TEL０８８−８５２−１１１３（予防接種担当）

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